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Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Commandé le ……………………………………..

Numéro de la commande : ……………………………………………………………………..

Nom du client : ………………………………………………………………..

Adresse du client : ………………………………………………………………..

Signature du client (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier) :

Date : ………………………………………………………………..